Wnioski po kontroli NIK dotyczącej dokumentacji medycznej

Daniel Anweiler        13 maja 2016        Komentarze (2)

W poniedziałek Najwyższa Izba Kontroli podała wyniki kontroli „Tworzenie i udostępnianie dokumentacji medycznej” obejmującej lata 2013 – 2015. Z całym raportem po kontroli możesz zapoznać się tutaj.

Z raportu wynikają bardzo niepokojące wnioski. Dokumentacja medyczna nie jest prowadzona w sposób należyty i zgodny z obowiązującym prawem. Zaniedbania dotyczą w szczególności brak wpisów lub ich nieczytelność albo wpisy uzupełniane są po kilku dniach zamiast być wpisywane od razu. Błędy dotyczyły także nieprawidłowej korekty błędnych wpisów.

Błędy dotyczyły także niewłaściwego przechowywania dokumentacji medycznej, braku rejestrów wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej. NIK zbadał także stan przygotowań do wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Zdaniem NIK proces informatyzacji służby zdrowia jest zagrożony, gdyż wdrożenie prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci tylko elektronicznej nie przebiega bez zakłóceń.

Wszystkie wskazane błędy rzutują na leczenie pacjentów, rozliczenia z NFZ oraz postępowania karne czy cywilne gdzie dokumentacja medyczna ma kluczowe znaczenie.

Wgląd do dokumentacji medycznej

Daniel Anweiler        26 kwietnia 2016        Komentarze (4)

W poprzednim wpisie omówiłem kwestie dotyczące udostępniania dokumentacji medycznej. Spotkałem się po tym wpisie z wieloma pytaniami w jaki sposób można udostępnić wgląd do dokumentacji medycznej. Zatem odpowiadam na cześć z nich niniejszym wpisem.

Wgląd do dokumentacji jest jednym ze sposobów udostępnienia dokumentacji w podmiocie leczniczym. Jest on najrzadziej stosowany przez pacjentów, którzy wolą dostać kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem do ręki. Nie oznacza to jednak, że ten sposób udostępniania dokumentacji jest w ogóle nie stosowany.

Z samej nazwy „wgląd” oznacz, że odbywa się on w miejscu przechowywania dokumentacji medycznej tj. w twoim podmiocie leczniczym.

Jak zatem zorganizować ten sposób udostępniania dokumentacji medycznej?

Dokumentacja medyczna może być przeglądana tylko w siedzibie podmiotu leczniczego. Pacjent nie ma prawa żądać dostarczenia gdziekolwiek indziej dokumentacji aby mógł ją sobie tam pooglądać. Pomieszczenie w którym przegląda dokumentacje powinno uniemożliwiać dostęp do tej dokumentacji osobą nieupoważnionym. Powinno zatem być na odosobnieniu i w miejscu zamkniętym dla innych.

Ze względów bezpieczeństwa, ponieważ jesteś zobowiązany do ochrony dokumentacji medycznej przed zniszczeniem warto przed udostępnieniem do wglądu dokumentacji sporządzić krótki protokół z osobą przeglądającą dokumentacje. Protokół powinien stwierdzać jaka dokumentacja jest udostępniania do wglądu oraz ile ma stron i czy zawiera jeszcze jakieś inne dokumenty np. zdjęcia RTG czy badania krwi.

Po tym jak pacjent lub osoba przez niego upoważniona zakończą przeglądanie dokumentacji warto spisać dalszą cześć protokołu, żebyś był pewny, że nic z dokumentacji nie zostało zabrane, nic nie dołożono czy dopisano.

Niestety nie unikniesz w dzisiejszych czasach tego, że ktoś zrobi telefonem zdjęcie dokumentacji medycznej, którą przegląda.

Za wgląd do dokumentacji medycznej nie pobiera się opłat.

W razie pytań co do sposobu udostępniania dokumentacji zapraszam Cię do kontaktu.

Odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej

Daniel Anweiler        19 kwietnia 2016        Komentarze (0)

W poprzednim wpisie omówiłem kwestie prawne oraz wątpliwości dotyczące udostępnienia dokumentacji medycznej. W niniejszym wpisie pokażę Ci jakie okoliczności uprawniają Cię do odmowy udostępnienia dokumentacji medycznej. Kwestia ta została częściowo omówiona poprzednio. Pora ją rozwinąć, bo życie dostarcza różniste scenariusze, o których nie śniło się nawet prawnikom.

Przepisy prawa nie określają katalogu przyczyn uzasadniających odmowę udostępnienia dokumentacji medycznej. Prawo przyjmuje prymat tajemnicy stanu zdrowia nad prawo innych osób do poznania tej tajemnicy. Dlatego jeżeli ktoś nieuprawniony wystąpi o udostępnienie dokumentacji medycznej to musisz odmówić udostępnienia. Podam parę najczęściej spotykanych przyczyn, ale katalog jest otwarty i każdy przypadek należy rozpatrywać osobno.

Możesz odmówić udostępnienia dokumentacji medycznej, a właściwie powinieneś to zrobić, gdy wystąpi o nią osoba nieuprawniona. Najczęściej ma to miejsce, gdy o dokumentację wystąpi członek rodziny zmarłego albo nieprzytomnego pacjenta, który nie udzielił żadnego upoważnienia do wglądu do swojej dokumentacji medycznej. Jest wiele sposobów czy też możliwości, żeby rodzina czy też osoby bliskie np. partner czy partnerka wykazali swoje uprawnienie do wglądu do dokumentacji medycznej oraz prawa do żądania jej udostępnienia. Piszę o tym obszernie w odpowiedzi na komentarz do poprzedniego wpisu. Możesz o tym przeczytać tutaj. Jeżeli jednak nie wykażą takiego uprawnienia, musisz odmówić dostępu do dokumentacji.

Może zdarzyć się tak, że wniosek lub upoważnienie do udostępnienia dokumentacji medycznej są niekompletne czy też po prosu nieczytelne. Nie wskazują np. udostępnienia czyjej dokumentacji domaga się osoba upoważniona, nie zawierają podstawowych danych pozwalających na identyfikację pacjenta tj. imię czy nazwisko lub PESEL albo okres leczenia. Może zabrzmi to dziwnie, ale widziałem wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej, w których wnioskodawca żądał wglądu do dokumentacji swojej siostry albo matki, bez podania bliższych danych, a po mojej prośbie podania dodatkowych personaliów pacjenta, wnioskodawca odpisywał bardzo nieelegancko.

Bywają także przypadki, że dokumentacji, o którą wnioskuje pacjent czy jego rodzina, po prostu nie masz albo jest zniszczona. Brak dokumentacji może być spowodowany tym, że nie została w ogóle stworzona, gdyż wnioskodawca albo członek jego rodziny u Ciebie się po prostu nie leczył. Zniszczenie dokumentacji może wynikać z przyczyn obiektywnych, ze względu na upływ okresu, w którym byłeś zobowiązany przechowywać dokumentację medyczną. Po prostu zgodnie z prawem ją zniszczyłeś. Może zdarzyć się też tak, że uległa zniszczeniu  w wyniku pożaru czy też zalania twojego archiwum. Jednak gdy stwierdzisz zniszczenie dokumentacji w taki sposób, musisz ją odtworzyć najdokładniej jak się da.

Inne podmioty, które mogą wystąpić o udostępnienie dokumentacji medycznej zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 186) są określone w art 26 ust 3 tejże ustawy. Możesz im udostępnić dokumentację medyczną tylko w zakresie zastosowania wskazanym w poszczególnych podpunktach. Uprzedzając Twoje możliwe pytania omówię je w kolejnych wpisach.

Gdy zdarzy się zatem wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej, który musi być z przyczyn wskazanych powyżej załatwiony negatywnie, to jak masz to zrobić.

Po pierwsze musisz odpowiedzieć na wniosek. Jeżeli jest on niekompletny to lepiej wystąpić do wnioskodawcy o uzupełnienie. Gdy nie dostaniesz odpowiedzi albo nie będzie ona pozwalała na pozytywne rozpoznanie wniosku, musisz odmówić udostępnienia dokumentacji medycznej. Twoja decyzja nie przybiera formy decyzji administracyjnej. Żeby uniknąć ewentualnych problemów najlepiej jest taką odmowę dość obszernie uzasadnić. Ma to znaczenie w przypadku gdyby osoba występująca o dokumentację chciała dalej dochodzić swoich praw do dokumentacji przed sądem.

Możliwe scenariusze na które musisz się przygotować, gdy odmówisz dostępu do dokumentacji medycznej, to ewentualna skarga wnioskodawcy do sądu administracyjnego. Skarga ta jest zasadna tylko, gdy nie udzieliłeś odpowiedzi na wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej. Wtedy złożona skarga na bezczynność zostanie uznana za zasadną. Sąd zobowiąże Cię do udostępnienia dokumentacji chyba, że wykażesz iż jej nie masz z powodów wskazanych wyżej.

W pozostałych przypadkach możesz spotkać się z pozwem o ustalenie prawa do dokumentacji medycznej. W takim procesie możesz się bronić argumentacją wskazaną powyżej to znaczy, że nie mogłeś udostępnić dokumentacji gdyż nie masz do tego podstawy prawnej. Jeżeli sąd uzna, że masz udostępnić dokumentację medyczną to zgodnie z wyrokiem musisz tak postąpić.

W razie wątpliwości czy możesz uwzględnić wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej zapraszam Cię do kontaktu.

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Daniel Anweiler        19 marca 2016        Komentarze (5)

Dokumentacja medyczna choć jest własnością podmiotu leczniczego może być udostępniana uprawnianym do tego osobom i instytucjom. Wiele razy spotykałem się podczas mojej pracy w szpitalu z pytaniami z działu zajmującego się dokumentacją medyczną czy dany wniosek o wydanie dokumentacji jest prawidłowy oraz czy osoba, która z nim wystąpiła może domagać się wydania dokumentacji medycznej. Wiele wątpliwości dostarczają oczywiście wnioski od osób z rodziny pacjenta czy też z kancelarii odszkodowawczych.

W niniejszym wpisie przedstawię Ci kwestie dotyczące udostępniania dokumentacji medycznej uprawnionym osobą czy też innym podmiotom w sposób nie pozostawiający wątpliwości kto i do czego jest upoważniony.

Oczywiście do żądania udostępnienia dokumentacji medycznej jest pacjent. Nie pozostawia to żadnych wątpliwości. W przypadku gdy pacjent jest niepełnoletni lub ubezwłasnowolniony to o dokumentacje może wystąpić przedstawiciel ustawowy pacjenta. Takim przedstawicielem jest rodzic pacjenta, opiekun osoby ubezwłasnowolnionej.

Pacjent może upoważnić też konkretną osobę do wystąpienia o udostępnienie jej dokumentacji medycznej. Może to także być członek rodziny ale nie tylko. Zdarza się, że o udostępnienie dokumentacji występują przedstawiciele firm odszkodowawczych przed przygotowywaniem się do rozpoczęcia sprawy o odszkodowanie za błąd medyczny. Z reguły ich upoważnienia są prawidłowe ale zdarza się też, że brak im podstawowych informacji dotyczących danych pacjenta za którego występują o dokumentację medyczną tj. PESEL, dane zamieszkania czy choćby okres pobytu w Twojej placówce. W takich przypadkach wniosek powinien być załatwiony negatywnie.

Zdarza się też, że o dokumentacje medyczną po zmarłym występują osoby nie uprawnione do tego w dokumentacji medycznej za życia zmarłego pacjenta. W takim przypadku brak jest podstawy prawnej do udostępnienia dokumentacji.

Problematyka udostępniania dokumentacji jest bardzo szeroka i najlepiej rozstrzyga się ją na podstawie danego przypadku. Jeżeli masz problem czy powinieneś udostępnić dokumentację medyczną napisz do mnie i wspólnie zastanowimy się jak rozwiązać ten problem.

Zmiana wysokości maksymalnej opłaty za dokumentację medyczną

Daniel Anweiler        01 marca 2016        Komentarze (0)

Witaj,

Dzisiaj nastąpiła zmiana wysokości opłaty maksymalnej za udostępnianie dokumentacji medycznej. Wynika to z art. 28 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz. U. 2016 poz. 186). Obecna wysokość opłaty będzie obowiązywać od dziś przez najbliższe 3 miesiące czyli do 31 maja.

Ustawodawca określił maksymalną wysokość opłaty jaką możesz pobrać za wydanie dokumentacji medycznej. Jest to kwota maksymalna, która za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”. Link do aktualnego ogłoszenia znajdziesz tutaj. Opłata za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, a za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia.

Oznacza to, że co kwartał zmienia się opłata maksymalne za wydawanie dokumentacji medycznej, co właśnie dziś nastąpiło. Obecnie obowiązującą opłatę znajdziesz tutaj.