Jeden z moich czytelników zadał pytanie czy może odmówić przekazania dokumentacji medycznej sądowi? To pytanie wiąże się z szerszym zagadnieniem udostępniania dokumentacji medycznej przez podmioty lecznicze osoba oraz instytucją do tego uprawnionym.

W poprzednich wpisach omówiłem kwestie prawne związane z udostępnianiem dokumentacji medycznej osobą fizycznym tj. pacjentom, ich najbliższym oraz osobom upoważnionym przez nich. O mogących powstać problemach prawnych związanych w udostępnianiem dokumentacji medycznej możesz przeczytać tutaj. O kręgu podmiotów które także są upoważnione do wystąpienia z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej pisałem tutaj.

Zatem czy lekarz albo podmiot medyczny może odmówić wydania dokumentacji medycznej prokuraturze czy sądowi?

Odpowiedź jest prosta i jasna. Nie może.

Zgodnie z art 26 ust 3 pkt 3 ustawy o prawach pacjenta oraz Rzeczniku Praw Pacjenta podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną „ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem”.

Zawarte w przepisie sformułowanie, że „podmiot udostępnia” jest jednoznaczne i nie pozostawia dowolności w decydowaniu osobom zarządzającym podmiotem czy też lekarzowi prowadzącemu jednoosobową praktykę. Jeżeli organ wskazany w przepisie żąda wydania dokumentacji trzeba mu ją udostępnić.

A co grozi w przypadku gdy jednak odmówisz wydania dokumentacji sądowi czy prokuratorowi?

Gdy odmówisz dobrowolnego wydania dokumentacji prokurator’ bądź sąd może zarządzić przeszukanie w celu odebrania dokumentacji. Nie jest to miłe przeżycie.

Zatem lepiej wydać dokumentację organom prokuratury czy sądowi i uniknąć wizyty policji, która przeszuka wszystko w celu znalezienia dokumentacji.

Jak to zrobić by zabezpieczyć także dobro pacjenta i nie pozbyć się dokumentacji na bardzo długo napiszę w następnym wpisie.

W poprzednich wpisach poruszałem kwestie związane z poprawianiem wpisów w dokumentacji medycznej oraz z ewentualnymi zarzutami co do błędnych wpisów w dokumentacji medycznej.

Błąd we wpisie w dokumentacji medycznej jest tylko częścią, wycinkiem szerszego pojęcia jakim jest błędne prowadzenie całej dokumentacji medycznej.

Sankcje za błędne prowadzenie, udostępnianie i przechowywanie dokumentacji medycznej są w wielu miejscach dotkliwsze niż za błędne wpisy w dokumentacji medycznej.

Sankcje można podzielić na cywilne czyli odszkodowawcze oraz karne.

Sankcje odszkodowawcze to przede wszystkim odpowiedzialność odszkodowawcza podmiotu leczniczego za błędną dokumentację medyczną i wynikłe stąd błędy w diagnozie i leczeniu pacjenta. Może się zdarzyć i czasami, o zgrozo, się zdarza, że w dokumentacji medycznej pacjenta znajduje się cześć dokumentacji medycznej innego pacjenta np. zdjęcie RTG lub TK. Na ich podstawie lekarz podejmuje błędną diagnozę i wdraża błędne leczenie. Mamy zatem do czynienia z błędem diagnostycznym oraz błędem terapeutycznym. Za oba błędy finansowo odpowiada szpital i ubezpieczyciel a gdy lekarz, który błędu się dopuścił pracuje na kontrakcie także ten lekarz. Innym przykładem może być nie wypełnienie w dokumentacji dolegliwości podawanych przez pacjenta co ma znaczenie dla dalszego jego leczenia, nieczytelne wpisanie diagnozy (choć to od 1 stycznia 2018 zniknie), nie dołączenie wyników badań.

W przypadku pomylenia wyników i włożenia ich do dokumentacji medycznej innego pacjenta temu pacjentowi zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przysługuje roszczenie o zadośćuczynienie w związku z ujawnieniem tajemnicy lekarskiej dotyczącej jego zdrowia osobie nieuprawnionej.

A jakie są sankcje karne?

Poza wskazanymi sankcjami za sfałszowanie dokumentacji medycznej są jeszcze przepisy karne zawarte w ustawie o ochronie danych osobowych. Przepisu te stanowią, że:

Art. 51 u.o.d.o.:

1. Kto administrując zbiorem danych lub będąc obowiązany do ochrony danych osobowych udostępnia je lub umożliwia dostęp do nich osobom nieupoważnionym, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

2. Jeżeli sprawca działa nieumyślnie, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.”

Art. 52 u.o.d.o. „Kto administrując danymi narusza choćby nieumyślnie obowiązek zabezpieczenia ich przed zabraniem przez osobę nieuprawnioną, uszkodzeniem lub zniszczeniem, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.”

W art. 52 wystarczy samo narażenie na zabranie przez osobę nieuprawnioną, uszkodzenie lub zniszczenie dokumentacji medycznej. Opis czynności sprawczej w obu przepisach wiąże się z problemem włożenia jednej dokumentacji do dokumentacji innego pacjenta. Ma jednak także znaczenie w przypadku gdy dokumentacja medyczna nie jest prawidłowo przechowywana. W szczególności chodzi o jej zabezpieczenie przed wglądem do niej osób nie uprawnionych, zniszczeniem poprzez nieprawidłowe przechowywanie w miejscu gdzie papier ulegnie zniszczeniu np. mokra piwnica.

Z przypadkiem błędnej diagnozy i związanego z tym późniejszego błędnego leczenia jest także sankcja karna z art. 160 kodeku karnego czyli narażenie człowieka na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Jak widać sankcje i cywilne i karne są surowe. Warto zatem uważnie traktować wypełnianie dokumentacji medycznej oraz prawidłowo przechowywać dokumentacje medyczną. Warto zastanowić się nad outsourcing’iem przechowywania dokumentacji medycznej.

Podmioty uprawnione do wglądu do dokumentacji medycznej

Daniel Anweiler        31 stycznia 2017        Komentarze (0)

W poprzednim wpisie poruszyłem kwestie dotyczące wątpliwości czy wniosek o wydanie dokumentacji medycznej jest dokumentacja medyczną. Problem ten ma istotne znacznie w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej. Może zdarzyć się przypadek, że jakiś podmiot dokonujący kontroli placówki medycznej nie ma uprawnienia do wglądu do dokumentacji medycznej ale chciałby zobaczyć wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej np. za ostatnie 3 lata wstecz.

Aby ustalić kto nie może żądać dokumentacji medycznej pomocne jest zerknięcie do zapisów art. 26 ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Tam wskazane jest jakie podmioty mają prawo wglądu i żądania udostępnienia dokumentacji medycznej.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną:

1) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;

2) organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;

3) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;

4) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;

5) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;

6) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;

7) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;

8) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;

9) komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;

10) lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;

11) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania;

12) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1;

13) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia.

Zacznę zatem od pierwszego z brzegu. Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych są uprawnione do wglądu do dokumentacji medycznej. 

Nie trzeba tu za dużo wyjaśniać. Sam zapis ustawy jasno określa, że jeżeli leczymy się dalej w innym podmiocie leczniczym to ma on prawo do wglądu do naszej dokumentacji medycznej.

 

Czy wniosek o wydanie dokumentacji medycznej jest dokumentacją medyczną?

Daniel Anweiler        30 stycznia 2017        3 komentarze

Ostatnio spotkałem się z pytaniem czy wniosek o wydanie dokumentacji medycznej jest dokumentacją medyczną czy też nie. Pytanie może się wydawać bez większego znaczenia i nie istotne z punktu widzenia prawnego. Cóż, nic bardziej mylnego.

Otóż kwestia ta czy wniosek o wydanie dokumentacji medycznej staje się po wypełnieniu częścią dokumentacji medycznej ma znaczenie choćby w przypadku kontroli podmiotu leczniczego przez jakiś organ nie mający prawa wglądu, zgodnie z ustawą o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, do dokumentacji medycznej.

Co do tego, które podmioty są uprawnione wypowiada się ustawa w art 26.

Czy można zatem uznać, że dokumentacją medyczną staje się wniosek o udostępnienie tej dokumentacji i wglądu do niego nie ma nikt poza osobami upoważnionymi?

Warto najpierw wskazać co powinna zawierać dokumentacja medyczna, żeby można było ją uznać za dokumentację medyczną w znaczeniu ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Zgodnie z art 25 tejże ustawy:

Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:

1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;

2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;

3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;

4) datę sporządzenia.

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej zawiera większość z tych danych. Nie zawiera tylko właściwie wskazanego wprost opisu stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń medycznych. Jednakże można uważać i to słusznie, że skróconym opisem udzielanych świadczeń może być wpisanie we wniosku nazwy oddziału czy poradni np. kardiologicznej co daje już pewien asumpt w zakresie udzielanych specyficznych świadczeń w danej komórce organizacyjnej.

Generalnie, moim zdaniem, można rozszerzająco zastosować definicję dokumentacji medycznej do wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej. W takim wypadku wniosek o wydanie dokumentacji medycznej zawierający wskazane powyżej dane jest częścią dokumentacji medycznej i jako taki podlega ochronie przed ujawnieniem jak dokumentacja medyczna.

Sprawa zatem nie jest prosta i jednego rozstrzygnięcia nie ma. Warto się jednak nad tą kwestią pochylić aby nie narazić się na naruszenie tajemnicy lekarskiej gdy wniosek będzie w rękach osób nie uprawnionych.

Wydanie oryginału dokumentacji medycznej

Daniel Anweiler        23 stycznia 2017        Komentarze (0)

Ten wpis jest kolejnym z wpisów dotyczących udostępniania dokumentacji medycznej. Jednym ze sposobów jest wgląd do dokumentacji medycznej. Jeszce jednym ze sposobów udostępnienia dokumentacji jest wydanie oryginału dokumentacji medycznej.

Jak to, zapytasz, wydać dokumentacje medyczną i to poza placówkę medyczną? Tak, prawo dopuszcza taką możliwość.

Powstaje pytanie jak zatem to zorganizować, żeby nie stracić dokumentacji medycznej i mieć ślad kto i kiedy ją zabrał.

Prawo przewiduje, że wydanie dokumentacji medycznej w oryginale jest możliwe tylko za pokwitowaniem jej wydania. Oznacza to, że wydając oryginał dokumentacji medycznej osoba, za zwyczaj pacjent kwituje, że ją odebrała. Najlepiej zabezpieczyć się w ten sposób, żeby oprócz podpisu, że dokumentacja została odebrana opisać jak najszerzej i jak najszczegółowiej samo przekazanie dokumentacji medycznej. W protokole z przekazania należy zamieścić m.in. datę dzienną wydania dokumentacji, ilość jej stron, stan tej dokumentacji (czy jest zniszczona, czy w dobrym stanie), dokładne dane wraz z danymi adresowymi osoby, której wydaje się dokumentacje medyczną oraz czytelny podpis osoby wydającej dokumentację oraz odbierającej dokumentację medyczną.

Prawo wymaga także, żeby osoba, która odbiera dokumentacje medyczną w oryginale zobowiązała się do jej zwrotu po wykorzystaniu. Takie zobowiązanie może być zawarte w protokole przekazania dokumentacji. Warto wskazać w takim zobowiązaniu przybliżoną datę kiedy dokumentacja będzie zwrócona. Takie zobowiązanie powinno także być opatrzone datą oraz czytelnym podpisem osoby odbierającej oryginał dokumentacji.

Z praktycznego punktu widzenia warto protokół przekazania dokumentacji medycznej sporządzić w dwóch kopiach. Jedna dla osoby odbierającej dokumentację medyczną w oryginale a drugą dla Ciebie.

Należy pamiętać, że przed wydaniem dokumentacji medycznej w oryginale musisz bezwzględnie, dla swojego bezpieczeństwa, sporządzić poświadczoną za zgodność kopię wydawanej dokumentacji.